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影像 | 直击颈动脉支架置入易遇到的“雷区”

分享人:悠悠云 来源:互联网 时间:2017-09-12 阅读:0


一不留神,就会踩到地雷!


报道专家丨空军总医院医院 石进教授

记者丨会议报道组 KK

来源医学界神经病学频道


颈动脉支架是缺血性脑血管介入治疗中最常见、最成熟的手术,围手术期并发症已经降至4%以内,但临床操作中仍不能掉以轻心。


9月9日,在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的“神经血管介入与血管病变”分论坛上,来自空军总医院的石进教授带来了《颈动脉支架常见问题解析》的精彩讲课,分享了自己过去十余年中遇到的问题与教训,为初学者提供警示。

 

石进教授现场演讲

 

01案例案例一

“七天之痒”


男,72岁,因发作性左侧肢体无力伴左眼黑朦、口角歪斜4次,于2013年3月入院。

 

图1 脑部CT

 

图2:DSA示右颈内动脉(RICA)起始段严重狭窄,有溃疡斑块,其他大的脑血管未见明显异常

 

决定采取颈内动脉支架置入治疗。先使用3*15mm球囊预扩张,置入保护伞后再植入9*30mm支架,溃疡未完全闭合,留有残余狭窄,颈动脉窦反应明显,心率、血压均有所下降,考虑到患者年龄较大,权衡利弊后觉得结束操作,但撤出保护伞内时发现内有斑块

 

图3

 

术后第7天夜间患者突发左侧肢体瘫痪、意识不清、左上肢及左面部抽搐呈持续状态,发病后3小时再入院,NIHSS评分18分。

 

图4:头部CT

 

当时给予尿激酶75万单位静脉溶栓,并抗癫痫治疗,溶栓后第3天,患者症状明显好转,NIHSS评分5分,行超声检查显示支架血流通畅,内无血栓。

 

又过了7天,患者再次左侧肢体瘫痪,上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅱ级,患者嗜睡,再次行CT检查(图5)。

 

图5:二次CT结果

 

给予低分子肝素钙4100单位,BID持续14天治疗,患者逐渐好转。4月13日复查,CTA示右侧颈动脉支架尚畅通,血栓弹力图结果示AA抑制率100%,ADP抑制率94%,MRI示右半球多发脑梗死合并少许出血,

 

图6:CTA结果

 

支架3月后生活自理,有颞叶性癫痫并服用抗癫痫药有效,NIHSS评分2分,mRS评分1分,随访至今患者恢复良好。

 

经验教训:


发现颈动脉斑块一定要及时处理,防范于未然。



02

心惊失魄


女性,67岁,ev3的9*40 mm支架,支架植入后发现位置没有达到理想位置,以sailor plus 6*13 mm行球囊扩张,此时患者心率下降至60 次/分左右,给予阿托品心率上升至70 次/分,。

 

图7

 

图8

 

球囊扩张时突然出现心脏骤停,魄没了!

 

立即给予心前区按压,予以肾上腺素1 mg 小壶注射,约30秒后心跳恢复,血压逐渐上升至220 mmHg,心率上升至180 次/分,中间出现室性心率,30分钟后恢复正常,患者无明显不适,自述“睡了一觉”。

 

经验教训:


第一,操作前常备阿托品、肾上腺素并抽入注射器中,以备随时使用。

第二,操作时一定要固定好保护伞导丝。

第三,6 mm球囊稍微大一点,使用风险较高,建议临床医师少用。



03

如鲠在喉

 

如图9所示,患者左冠状动脉(LCA)分叉部狭窄,右椎动脉(RVA)闭塞有侧支吻合,右冠状动脉(RCA)系统无明显异常。


图9

 

因导引导管到达LCA困难,将泥鳅导丝选入左颈外动脉分支甲状腺上动脉,导引导管到位,这种操作方式被认为是最着力的方法之一。此时,患者诉“嗓子发哽”,如卡了鱼刺,未重视,支架继续。

 

图10


图支架释放完成,患者诉咽喉疼痛更明显,并有左颈部挤压、“憋感”,给予氧气吸入,查体发现左侧甲状腺部位“鸭蛋”大小包块。

 

甲状腺上动脉有问题吗?

 

图11

 

查看急诊状腺CT(图11)发现左侧甲状腺部位血肿,气管受压向右偏,这时候心生疑问:①血肿还会扩大吗?②是否需要将甲状腺上动脉栓塞?③3000单位肝素已用1h,是否要将其中和?

 

综合考虑,采取以下治疗措施:①立即停用了所有抗凝剂,抗血小板药物只用了氯吡格雷75mg;②请头颈外科会诊,准备气管切开拟行甲状腺上动脉结扎;③局部冰袋加压冷敷。6h后再行甲状腺CT,发现血肿未增加,24h甲状腺超声血肿缩小,36h小时候患者的局部血肿不能触及,后顺利出院。

 

经验教训:


第一,导丝至于甲状腺上动脉并不一定安全,且已往有死亡病例报导;

第二,临床医师应重视患者的主诉,在导引导丝过程中患者有颈部不适的主诉时,要及时检查局部甲状腺,早期发现问题并采取相应治疗措施。




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